EL COPAGO SANITARIO NO MEJORA LA ASISTENCIA Y NO ES JUSTO

Reproduzco un artículo que escribí hace más de 8 años, sobre el copago en las consultas médicas. Se había desconfigurado y estaba intentando arreglarlo pero, por algún error, lo que he hecho es republicarlo. Afirmaba yo entonces que el copago no disminuye la demanda y no genera una fuente de ingresos alternativa para la sanidad, es decir, no vale ni para lo uno ni para lo otro (puntos 2 y 3 del artículo). La reciente conclusión de el Consejo de Estado reafirmando eso mismo lo pone de actualidad.

 

Acudí el jueves pasado a unas conferencias sobre "Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud" de la revista Medycal Economics, con, entre otros, Guillermo Fernández Vara (consejero extremeño) y Vinçent Navarro (catedrático famoso por sus reflexiones sobre el sistema de bienestar que nos hemos dado) Entre otras cosas, salió el tema del copago sanitario, respecto al que parecía que había unanimidad en su rechazo. Guillermo Fernández afirmó que la ctual falta de racionalidad del gasto sanitario en algunas partidas deslegitima la solicitud de esfuerzos al ciudadano. Primero tenemos que "hacer los deberes" de eficacia en la gestión, y luego sería el momento de plantearse si es necesario (que él considera que no) solicitar una aportación directa en algunos capítulos por parte del usuario. Actualmente tenemos un problema a solucionar en la diferencia entre lo que cuesta un medicamento (los euros que pagamos) y lo que vale (lo que aporta a la salud), que es más importante y urgente que ajustar la parte que paga cada enfermo sobre esos medicamentos.

Viene muy bien un debate así porque en los últimos años han surgido muchos, en ocasiones interesantes, en otras interesados, sobre el posible copago de la sanidad por parte de los usuarios. Se han barajado diferentes fórmulas, aunque la más difundida es la implantación de un pago simbólico (sería como 1 ó 2 euros) ante cada consulta en atención primaria. En otros casos se extiende esta idea y se habla de pagos mayores en consultas de especialistas y en urgencias (2 ó 3 euros) Un primer análisis te lleva a comprobar lo simplista de la medida. Parece que se ha aplicado el pensamiento de "a problemas complejos, soluciones simples", que casi nunca funciona. Por mi parte creo que son mucho más útiles las medidas que corresponsabilizan al ciudadano con el uso adecuado de los servicios sanitarios, haciéndole comprender la importancia de su buena utilización. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD. Por ejemplo, ¿sabemos todos y tenemos asumido que si un día tenemos una cita médica y no acudimos ni la cancelamos, estamos contribuyendo a alargar la lista de espera? ¿sabemos todos y tenemos asumido que el medicamento que recogemos y no consumimos tiene una importante repercusión en el gasto sanitario y, por tanto, en la situación finaciera de la Sanidad?

Mi postura es totalmente opuesta, pero como en todo, argumentada y con ciertos matices porque me es muy difícil creer en la verdad absoluta. En este caso, sin embargo, es uno de los que, por más que lo estudio, no veo argumentos claros a favor de establecer unas medidas que impliquen un copago en la sanidad española tal y como la conocemos. Hay bastante escrito sobre el tema, y todo apunta a que sería poco efectivo, e incluso contraproducente, aunque sin conclusiones totalmente validadas. De todos los estudios se pueden deducir varias conclusiones, pero la mayoría de ellas pueden surgirnos expontáneamente de la simple aplicación del sentido común, y los estudios dichos únicamente vendrían a confirmarlo. Voy a intentar explicarlas con la mayor claridad posible, de forma muy gráfica:

1. El sistema español, con la Atención Primaria como puerta de entrada, no permitiría que se extendiese el copago a consultas de especialista o a pruebas diagnósticas, ya que no es el paciente el que las solicita sino que estas vienen recomendadas por el médico de AP. No sería justo, por tanto, que me "cobrasen" por hacer aquello que me dice el médico. Debería limitarse a Atención Primaria y, como mucho, urgencias, que son las consultas que se producen realmente a demanda del paciente. El efecto, por tanto, sería mínimo. Sin embargo, psicológicamente, estamos "castigando" al paciente por acudir al médico Esto puede tener dos consecuencias: algunos (pocos posiblemente) pensarían que hacen mal en acudir tantas veces, pero otros, por contra, se verían reforzados en su sensación de contribuyentes, con lo que se volverían más exigentes. En ese sentido creo que la medida podría traer resultados negativos.
2. Por supuesto, el ingreso obtenido es mínimo dado que las cantidades que se pueden "cobrar" al usuario tienen que ser muy pequeñas. Poniéndonos en el ejemplo, en el mejor de los casos, un médico de atención primaria podría "recaudar" en torno a los 30-40 euros al día. Puede parecer mucho, pero de ahí habría que descontar el gasto que genera establecer un sistema de recaudación y recogida de ese dinero. En un centro de salud urbano, con un equipo (8 médicos) de mañana y tarde, estamos hablando de 600 euros. Pero habría que contratar a alguien por la mañana y alguien por la tarde que se encargase del cobro, un sistema de control del dinero y otro de recogida (no es viable que ese dinero se guarde en el Centro de Salud) En los centros rurales (con un médico o dos), los ingresos serían en muchos casos menores que los gastos, es decir, se producirían déficits económicos.  En definitiva, no será la solución económica del Sistema.
3. La intención es, pues, disminuir la demanda por medio de la persuasión que produce el pago. Sin embargo está demostrado que no se produce una redución importante en la demanda. El copago es totalmente inútil para inducir que se produzca un consumo más "responsable". No existe un efecto que produzca una selección del uso por la necesidad real, sino que la reducción de la demanda es tanto de la más necesaria como de la más superflua. Es razonable si pensamos que quien tiene costumbre de acudir mucho al médico de cabecera puede hacerlo 3 ó 4 veces al mes, y los 6 u 8 euros que le podría suponer no van a ser el freno para continuar asistiendo. De hecho, está demostrado que tiene igual efecto en los muy frecuentadores que en los menos, por lo que no depende de la gravedad.
4. Sin embargo, sí se altera la equidad. Si hay algo que destacar en nuestro sistema sanitario es que TODOS tenemos el mismo derecho a todos los servicios en igualdad de condiciones. Es un sistema muy socialista en ese aspecto. Sin embargo, cuando se introducen medidas de copago, los sectores más desfavorecidos sí se ven afectados y disminuyen su atención sanitaria. Con los precios mencionados sólo afectaría a personas que tienen realmente problemas económicos, resultando insignificante para la mayoría de la población. Pero, precisamente, son aquellos de nivel cultural más bajo y que precisan una mayor ayuda para interpretar la gravedad de lo que les pasa, los que podría demorar la consulta ya de por sí. Esto, obviamente, también está demostrado, aparte de ser lógico por la simple aplicación del sentido común.
5. También se produce un freno en la actividad preventiva. Esto ha sido demostrado claramente en un estudio sobre las mamografías en EEUU, que concluye que el copago supone un obstáculo para las pruebas de cribado masivas en la población (Jan Blustein, M.D., Ph.D, New England Journal Medicine, 27 abril 1995) Resulta lógico pensar que es más probable que no acudas al médico si en este momento no "te duele" y tienes que pagar, aunque sea poco. Esto supone un mayor gasto, ya que el ahorro en salud y económico previsto por las campañas de screening puede resultar desplazado al disminuir la población receptora de esas campañas, y aumentar el número de casos atendidos en estadíos más avanzados de la enfermedad. Lo mismo se podría decir del control del azúcar, la tensión o el colesterol, por citar los más conocidos.
6. El establecimiento de un copago puede generar la búsqueda de otras puertas del sistema para aquellos pacientes que no quieran pagar, lo que constituye un encarecimiento. El ejemplo más simple es que a todos se nos ocurre qué pasaría si se cobra por ir al médico de Atención Primaria pero no por ir a las urgencias. Pues igualmente existirían siempre otras formas de burlar la primera puerta, pero que suelen implicar un uso inadecuado de determinados servicios y una mayor inducción de gasto.
7. Puesto que, como ya he dicho, el copago afecta también a las asistencias necesarias,  supondría un retraso en los diagnósticos, con consecuencias sobre la salud especialmente a las clases económicamente más desfavorecidas. El retraso de la asistencia en los casos en que esta es necesaria puede conllevar un aumento del gasto, ya que se atenderían enfermedades en etapas más avanzadas. Por tanto, existen evidencias de que podría afectar negativamente a la salud de la población, lo que ha sido comprobado en varios estudios e incluso cuantificado por Brooks H, en NEJM, 8 de diciembre de 1983.